乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿并发淋巴漏的治疗方法
山东大学医学院，山东大学齐鲁医院 刘执玉 马榕 王崇杰
乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后最常见的并发症是上肢淋巴水肿并发淋巴漏，其发生率约为10%左右。据世界卫生组织报道，大约每年世界上有3000万妇女病患有乳腺癌手术户的上肢淋巴水肿，目前尚无有效的预防及治疗方法。按摩、绷带加压、微波热疗等保守疗法对轻症患者有一定疗效，但对于中、重症患者治疗效果很不理想，多数患者经过长期反复治疗后，得不到较好的治疗效果，甚至淋巴水肿继续加重，甚至淋巴管炎、蜂窝织炎、肢体肿胀变形和功能障碍等严重并发症影响患者的生活质量，是目前临床上尚未解决的难题之一。刘执玉教授发明的利用口腔负压激活经络-血-淋巴微循环设备，加中药内治和外治相结合，在预防和治疗乳腺癌清扫术后上肢淋巴水肿、淋巴漏并发症方面去得了显著疗效，在第22届国际淋巴学研讨大会上获得了最佳论文奖。
乳腺癌根治术导致术后上肢淋巴水肿的原因
乳腺癌根治术后的上肢淋巴水肿，主要是由于患者淋巴结切除，影响了上肢肢淋巴回流障碍引起。根据我们的研究，在解剖与切除腋窝淋巴结时，如果注意保护上肢经 。。。。。不未来的淋巴管不被切断，多数病人术后可以避免淋巴水肿的发生。另外，术后不恰当的术后辅助放射治疗的部位和强度以及肿瘤复发阻塞或压迫淋巴回流等因素，会导致淋巴水肿的加重。
长期的上肢淋巴水肿，可伴有组织纤维化及炎症反应反复发作。当然根治性手术会破坏局部的淋巴循环和血液微循环，造成腋窝创面积血积液、局部继发性感染，时间久了会造成局部纤维化、瘢痕形成，致使局部淋巴管失去再接与再生能力，使局部引流淋巴液滞留，组织间隙中蛋白积聚，组织中的高浓度蛋白质会是小分子的水分进入组织，导致局部血流动力学改变。同时，局部免疫功能紊乱，也会影响巨噬细胞的功能与活力，是组织中大量的纤维母细胞增加，一方面致使组织机化，另一方面组织间隙中的蛋白越聚越多，水肿越加严重，组织中的氧供缺乏，形成恶性循环，导致淋巴水中越老越重。
治疗方法的选择
1.非手术方法
既往对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的早期轻型病例，国内外学均倾向于选择保守疗法。包括机械物理疗法和药物化学疗法。 过去临床上使用最广泛的方法，是通过物理热能和机械压力改善局部微循环，以达到促进淋巴回流的目的，这种方法一定程度上延缓病情发展，临时改善症状，降低或减轻纤维组织增生。局部加压按摩、功能恢复性锻炼、弹力绷带压迫等方法对淋巴水肿的治疗效果在临床上得到广泛认同，然而，长期效果多不理想，最终患者多数还是越来越重。
药物化学疗法过去 多使用利尿剂缓解淋巴水肿，但由于长期利用利尿剂会引起血液成分的改变等副作用，现已逐渐被淘汰。有些化学合成的药物（如苯吡喃酮或香豆素类）可帮助组织中沉积的蛋白降解，但可能发生严重的胃肠道反应，且起效慢、效果不稳定等弱点，目前仅可作为辅助用药；有报道地奥司明片(微粒化、纯化的黄酮提取物)治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿取得一定疗效，尚缺乏进一步的研究证实。我们采取口腔负压经络血淋巴激活疗法加中医药内服外用三结合疗法，在治疗乳腺癌根治术后的上肢淋巴水肿方面，取得了突破性进展，对30例乳腺癌根治术后淋巴水肿获得良好疗效，并获得了国际级奖赏。被国际淋巴学会主席Neil Pilier，。。。。。等给与很高的评价，是目前世界上最佳的淋巴水肿治疗方法。
2.手术方法治疗
手术治疗的主要目的切除大块的始终组织，降低淋巴系统的负荷，试图提高淋巴系统的输送能力。手术方法有多种，代表性的手术有如下几种。
（1）以降低淋巴系统负荷为目的的手术
此种手术从50年代开始，该方法的应用可追溯到上世纪初，有肯蒙斯教授较广泛的应用于临床，主要采取大块病变组织手术切除并结合植皮， 此后出现了很多改良术式，手术原则都是尽可能多地切除病变组织。但由于手术难度大，具有一定的危险性，术后造成的后遗症难于处理，且远期效果不佳等突出缺陷，至后来很少开展。
（2）淋巴管、结—静脉吻合手术
手术方法是将淋巴管或淋巴结与静脉吻合，试图将淋巴液通过吻合的渠道引流到局部静脉，达到疏通淋巴引流系统，解除局部水肿。这种方法理论上符合淋巴液回流的血流动力学特征。但这一术式只考虑到水肿时淋巴系统内压力高于静脉系统，使淤滞的淋巴液直接转流到静脉，但局部消肿的过程中静脉和淋巴管之间的压力梯度逐渐发生改变，当静脉压≥淋巴管内压力时会发生逆流，吻合口易阻塞而致吻合转流失败，大量的临床实践表明，多数病人近期显示有较明显的效果，但其远期疗效并不理想，所以后来也基本放弃或较少应用。
（3）淋巴管、静脉移植手术
淋巴管移植手术理论上用正常的淋巴管修复受损的淋巴管，是最符合生理特点的理想手术方法，不会受到淋巴管和静脉压力差的影响，移植后的淋巴管也能保持自主收缩功能。然而，由于淋巴管细小，淋巴管多在皮下或筋膜下，缺乏肌层组织的衬托等原因，取材困难大，对显微外科操作的技术要求高，而且适宜作移植的淋巴管不仅要有相当的口径，还要有一定的长度，一般同侧的移植源来源很有限。对淋巴水肿患者而言，一侧淋巴管发育不全，往往对侧淋巴管发育也不很健全，对切取健侧淋巴管后是否造成健侧肢体的继发性淋巴回流障碍，争议也较大，手术受到限制。 基于静脉的结构与功能同淋巴管有许多相似之处，而且浅表静脉取材方便、来源丰富，所以自体静脉是桥接淋巴管当然成为最理想的代用品，即静脉代替淋巴管移植的方法自然为临床医生所寻去。从理论上看来，这种方法可以恢复淋巴液从淋巴管到静脉单向流动，防止静脉淋巴返流。但由于淋巴水肿患者的深、浅淋巴管多有广泛受累，且淋巴水肿部位的淋巴管数目多、密集广泛，不是吻合一支淋巴管就可以奏效的，所以这方法实际上并不适于解除淋巴水肿。实验结果表明多由于发生替代静脉闭锁而致手术失败。
（4）淋巴结组织移植手术
研究发现淋巴管有强大的再生能力，各种器官移植及断指再植后其淋巴管均可在3~4周内自发恢复连续性。还有报道在狗后肢淋巴水肿动物模型上，带血管的健侧腹股沟浅层淋巴结移植到患侧后可保持结构正常；通过大鼠淋巴组织移植试验发现，正常淋巴组织移植到淋巴水肿区域，可存活并维持其功能、改善局部水肿。近期学者报告对部分保守治疗无效的乳腺癌根治术后上肢淋巴性水肿患者，进行尝试性治疗取得较好的疗效，他们认为自体淋巴结移植是一项安全的手术操作，可获得良好的预期效果，在疾病早期进行治疗效果尤为明显。
试图利用淋巴结组织移植，消除局部组织中妨碍淋巴管再生因素，是治疗乳腺癌术后肢体淋巴水肿的关键。而在含有功能淋巴结的正常组织与淋巴回流障碍区域之间，建立尽可能广泛的联系、重建淋巴循环，是治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的根本方法。
负压抽吸法 负压抽吸法是一种较新的治疗肢体淋巴水肿的方法，于上世纪80年代后期开始用于临床。负压抽吸法治疗不仅可改善患肢的外观和功能，与压迫疗法相结合还可防止淋巴水肿复发，优势明显。这类方法适用于淋巴水肿的脂质肿胀阶段，对纤维化明显的淋巴水肿肢体治疗效果不甚理想。手术只能被动去除已发生水肿的组织，并不能解决淋巴回流障碍的根源。
促进淋巴回流的手术
筋膜条引流术 皮下埋植引流物、沟通浅深筋膜，将浅筋膜内的淋巴液引流到深筋膜，再经深筋膜内进行吸收回流。应用方法有丝线、橡胶管、塑料片、硅胶管埋植以及真皮组织瓣深筋膜下埋植等，由于效果不确切，临床上未推广应用。
网膜引流术 将大网膜以游离方式移植到患肢，并将大网膜与腋动脉、静脉分支吻合，同时将受区小静脉与大网膜淋巴结吻合。此术式适于治疗原发性淋巴水肿，并不适用于继发性肢体淋巴水肿。
带蒂皮瓣引流术 肌皮瓣内丰富的毛细血管可将部分溢至术区的淋巴液直接吸收进入体循环，肌皮瓣内的毛细淋巴管也可吸收少量的淋巴液，二者可共同促进淋巴液回流。但由于乳腺癌术后患者的供瓣区普遍紧张，且手术创伤大、术后并发症多从而限制了其在临床的应用。
重建淋巴引流通道的手术
我们经过长期的文献追踪分析以及严格的动物模型预试验后认为，使用自体腹股沟区带血管的淋巴结-脂肪组织移植的手术方式，可能使部分接受改良根治术后继发上肢淋巴水肿的乳腺癌患者症状得到改善。我们尝试了将患者腹股沟区部分正常的带血管的淋巴结-脂肪组织移植到发生水肿的患侧腋窝区域，使用显微外科技术重建移植组织的血供，保持移植物长期存活并发挥增强局部淋巴液定向引流、促进局部淋巴管新生的作用。随访2年的结果显示，该术式可明显缓解患肢淋巴水肿症状。该术式较既往手术方式更为便捷，只需将移植物的动、静脉供支血管吻合于腋窝区对应的血管上即可，避免了以往术式诸多弊端，手术安全性高、操作较为简便，患者依从性好。该术式有望成为治疗乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿较好的手术解决方法。
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问题与展望
乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿的治疗，目前仍然是一项临床难题。尽管可选择的治疗方法较多，但疗效难以持久；加之患者病情容易反复，个体差异较大，故目前难以从根本上彻底解决问题。现阶段临床治疗乳腺癌根治术后的上肢淋巴水肿应强调以预防为主,早期诊断、早期治疗，根据患者个体差异制定综合治疗方案仍是目前最好的选择。
我们正在进行的自体淋巴结-脂肪组织移植治疗上肢淋巴水肿的探索性研究，为临床解决乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿提供了新的选择，近期疗效显著，远期疗效尚需进一步科学、严密的观察和总结论证。希望在不久的将来，随着对疾病认识的深入，可更有效地从源头预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿。